Q1: 現在結婚の有無
Q1-1:「あり」の方、結婚された時期 (例: XX 年 XX 月 結婚XX年目 )
<月経についてお聞きします> Q2: 初経 (例:XX 歳)
Q3: 月経周期 (例: XX日 〜 XX日 周期 など)
Q3-1: 周期が短縮又は長くなっている方、詳細をご記入ください (例: 現在 XX日周期になっている、XXヶ月ほどない など)
Q4: 月経痛
Q5: 月経
Q6: 月経量
Q7: 月経血にレバー状の塊(コアグラ)が混じりますか?
Q7-1: 「棒状」の方、サイズを教えてください(例: X cm程度)
Q8: 排卵期はおりものがありますか?
Q9: 排卵痛
Q10: 月経周期に関連した症状 Q10-1: 下腹部痛
Q10-2: 腰痛
Q10-3: 食欲増進
Q10-4: 胸が張る
Q10-5: 下痢
Q10-6: 便秘
Q10-7: 頭痛
Q10-8-1: その症状はいつ頃ありますか?
Q11: その他、月経についてお気づきの点がございましたらご記入ください。(病名、いつ頃)
<これまでの妊娠・出産・流産歴> Q12: 妊娠回数 (例: X 回)
Q13: 自然流産回数 (例: X 回)
Q14: 人工流産回数 (例: X 回)
Q15: 出産回数 及び 健在のお子さん人数(例: X 回、X 人)
<治療歴についてお聞きします> Q16: 現在の症状で病院に通院されていますか?
Q16-1: 「現在通院中」の方、病院名をご記入ください
Q17 以下は指摘されていますか? Q17-1: 内分泌
Q17-2: 卵管
Q17-2-1: 「卵管通過障害」の方、以下の当てはまるものを選択してください
Q17-3: 子宮
Q17-3-1: 「子宮筋腫」の方
Q17-3-2: 「卵巣チョコレート嚢腫」の方、位置や大きさを教えてください(例: 左 X cm など)
Q17-3-3: 「子宮奇形」の方、詳細をご記入ください
Q18: 通水(通気)検査の実施
Q19: 子宮卵管造影検査実施
Q20: 腹腔鏡検査実施
Q21: フーナーテスト実施
Q21-1: 「有」の方、結果はいかがでしたか
Q21-1-1: 「不良」の方、詳細をご記入ください
Q22: AMH値 (例: X.X )
Q23: ご主人の検査はされましたか?
Q23-1: 「済」の方、結果の詳細をご記入ください
Q24: 今後の未妊治療方針: