Q1: 現在結婚の有無
Q1-1:「あり」の方、結婚された時期 （例: XX 年 XX 月 結婚XX年目 ）
＜月経についてお聞きします＞ Q2: 初経 （例：XX 歳）
Q3: 月経周期 （例: XX日 〜 XX日 周期 など）
Q3-1: 周期が短縮又は長くなっている方、詳細をご記入ください （例: 現在 XX日周期になっている、XXヶ月ほどない など）
Q4: 月経痛
Q5: 月経
Q6: 月経量
Q7: 月経血にレバー状の塊（コアグラ）が混じりますか？
Q7-1: 「棒状」の方、サイズを教えてください（例: X cm程度）
Q8: 排卵期はおりものがありますか？
Q9: 排卵痛
Q10: 月経周期に関連した症状 Q10-1: 下腹部痛
Q10-2: 腰痛
Q10-3: 食欲増進
Q10-4: 胸が張る
Q10-5: 下痢
Q10-6: 便秘
Q10-7: 頭痛
Q10-8-1: その症状はいつ頃ありますか？
Q11: その他、月経についてお気づきの点がございましたらご記入ください。（病名、いつ頃）
＜これまでの妊娠・出産・流産歴＞ Q12: 妊娠回数 （例: X 回）
Q13: 自然流産回数 （例: X 回）
Q14: 人工流産回数 （例: X 回）
Q15: 出産回数 及び 健在のお子さん人数（例: X 回、X 人）
＜治療歴についてお聞きします＞ Q16: 現在の症状で病院に通院されていますか？
Q16-1: 「現在通院中」の方、病院名をご記入ください
Q17 以下は指摘されていますか？ Q17-1: 内分泌
Q17-2: 卵管
Q17-2-1: 「卵管通過障害」の方、以下の当てはまるものを選択してください
Q17-3: 子宮
Q17-3-1: 「子宮筋腫」の方
Q17-3-2: 「卵巣チョコレート嚢腫」の方、位置や大きさを教えてください（例: 左 X cm など）
Q17-3-3: 「子宮奇形」の方、詳細をご記入ください
Q18: 通水（通気）検査の実施
Q19: 子宮卵管造影検査実施
Q20: 腹腔鏡検査実施
Q21: フーナーテスト実施
Q21-1: 「有」の方、結果はいかがでしたか
Q21-1-1: 「不良」の方、詳細をご記入ください
Q22: AMH値 （例: X.X ）
Q23: ご主人の検査はされましたか？
Q23-1: 「済」の方、結果の詳細をご記入ください
Q24: 今後の未妊治療方針: