問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1: 現在結婚の有無
あり
なし
Q1-1:「あり」の方、結婚された時期 (例: XX 年 XX 月 結婚XX年目 )
<月経についてお聞きします>
Q2: 初経 (例:XX 歳)
Q3: 月経周期 (例: XX日 〜 XX日 周期 など)
Q3-1: 周期が短縮又は長くなっている方、詳細をご記入ください (例: 現在 XX日周期になっている、XXヶ月ほどない など)
Q4: 月経痛
なし
気になる程度
薬なしで我慢できる
薬が必要
寝込んでしまう
Q5: 月経
5〜7日
1日目から多く出血
2〜3日から出血
その他
Q6: 月経量
普通
少ない
多い(昼に多い日用や夜用が2時間持たない)
Q7: 月経血にレバー状の塊(コアグラ)が混じりますか?
いいえ
糸を引く
コイン大
小豆大
米粒程度
棒状
Q7-1: 「棒状」の方、サイズを教えてください(例: X cm程度)
Q8: 排卵期はおりものがありますか?
はい
いいえ
Q9: 排卵痛
あり
なし
たまに感じる
Q10: 月経周期に関連した症状
Q10-1: 下腹部痛
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-2: 腰痛
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-3: 食欲増進
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-4: 胸が張る
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-5: 下痢
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-6: 便秘
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-7: 頭痛
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q10-8-1: その症状はいつ頃ありますか?
なし
1週間前
2-3日前
前日
生理1日目
2日目
3日目
4日目以降
その他
Q11: その他、月経についてお気づきの点がございましたらご記入ください。(病名、いつ頃)
<これまでの妊娠・出産・流産歴>
Q12: 妊娠回数 (例: X 回)
Q13: 自然流産回数 (例: X 回)
Q14: 人工流産回数 (例: X 回)
Q15: 出産回数 及び 健在のお子さん人数(例: X 回、X 人)
<治療歴についてお聞きします>
Q16: 現在の症状で病院に通院されていますか?
過去通院していた
治療を受けたことがない
現在通院中
Q16-1: 「現在通院中」の方、病院名をご記入ください
Q17 以下は指摘されていますか?
Q17-1: 内分泌
卵巣機能不全
多嚢胞性卵胞(PCOS)
高プロラクチン血症
黄体機能不全
甲状腺機能(亢進)
甲状腺機能(低下)
Q17-2: 卵管
卵管通過障害
卵管周囲癒着(左)
卵管周囲癒着(右)
クラミジア感染症
淋菌感染症
Q17-2-1: 「卵管通過障害」の方、以下の当てはまるものを選択してください
切除(左)
切除(右)
つまり気味(左)
つまり気味(右)
閉塞(左)
閉塞(右)
Q17-3: 子宮
子宮筋腫
子宮内膜症
卵巣チョコレート脳腫
子宮腺筋症
子宮奇形
アッシャーマン症候群
Q17-3-1: 「子宮筋腫」の方
漿膜下
筋膜内
粘膜下
Q17-3-2: 「卵巣チョコレート嚢腫」の方、位置や大きさを教えてください(例: 左 X cm など)
Q17-3-3: 「子宮奇形」の方、詳細をご記入ください
Q18: 通水(通気)検査の実施
有
無
Q19: 子宮卵管造影検査実施
有
無
Q20: 腹腔鏡検査実施
有
無
Q21: フーナーテスト実施
有
無
Q21-1: 「有」の方、結果はいかがでしたか
良好
不良
Q21-1-1: 「不良」の方、詳細をご記入ください
Q22: AMH値 (例: X.X )
Q23: ご主人の検査はされましたか?
未
済
Q23-1: 「済」の方、結果の詳細をご記入ください
Q24: 今後の未妊治療方針:
タイミング
人工授精(AIH)
体外受精(IVF)
体外受精(ICSI)
体外受精(凍結胚あり)
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。