Q1: 現在結婚の有無

Q1-1:「あり」の方、結婚された時期 （例: XX 年 XX 月　結婚XX年目 ）

＜月経についてお聞きします＞
Q2: 初経　（例：XX 歳）

Q3: 月経周期 （例: XX日 〜 XX日 周期　など）

Q3-1: 周期が短縮又は長くなっている方、詳細をご記入ください （例: 現在 XX日周期になっている、XXヶ月ほどない　など）

Q4: 月経痛

Q5: 月経

Q6: 月経量

Q7: 月経血にレバー状の塊（コアグラ）が混じりますか？

Q7-1: 「棒状」の方、サイズを教えてください（例: 　X cm程度）

Q8: 排卵期はおりものがありますか？

Q9: 排卵痛

Q10: 月経周期に関連した症状
Q10-1: 下腹部痛

Q10-2: 腰痛

Q10-3: 食欲増進

Q10-4: 胸が張る

Q10-5: 下痢

Q10-6: 便秘

Q10-7: 頭痛

Q10-8-1: その症状はいつ頃ありますか？

Q11: その他、月経についてお気づきの点がございましたらご記入ください。（病名、いつ頃）

＜これまでの妊娠・出産・流産歴＞
Q12: 妊娠回数 （例: X 回）

Q13: 自然流産回数 （例: X 回）

Q14: 人工流産回数 （例: X 回）

Q15: 出産回数 及び 健在のお子さん人数（例: X 回、X 人）

＜治療歴についてお聞きします＞
Q16: 現在の症状で病院に通院されていますか？

Q16-1: 「現在通院中」の方、病院名をご記入ください

Q17 以下は指摘されていますか？
Q17-1: 内分泌

Q17-2: 卵管

Q17-2-1: 「卵管通過障害」の方、以下の当てはまるものを選択してください

Q17-3: 子宮

Q17-3-1: 「子宮筋腫」の方

Q17-3-2: 「卵巣チョコレート嚢腫」の方、位置や大きさを教えてください（例: 左 X cm など）

Q17-3-3: 「子宮奇形」の方、詳細をご記入ください

Q18: 通水（通気）検査の実施

Q19: 子宮卵管造影検査実施

Q20: 腹腔鏡検査実施

Q21: フーナーテスト実施

Q21-1: 「有」の方、結果はいかがでしたか

Q21-1-1: 「不良」の方、詳細をご記入ください

Q22: AMH値　（例: X.X ）

Q23: ご主人の検査はされましたか？

Q23-1: 「済」の方、結果の詳細をご記入ください

Q24: 今後の未妊治療方針: