Q1: 当サロンを知ったきっかけはなんですか？(複数選択可)
Q1-1: 「ご紹介」の方は紹介者のお名前をご記入ください。
鍼灸施術をご希望ですか？
Q2: 現在の症状を選択してください
Q2-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q3: 症状のある部位をタッチしてください
Q4: 症状が出始めた時期を選んでください
Q5: 症状が出始めたきっかけを選んでください
Q6: 現在、他の医療機関を受診していますか？
Q7: 現在、服用中のお薬はありますか？
Q7-1: 「あり」の方、お薬の名前をご記入ください
Q8: 今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
Q9: 今までに接骨院、整骨院、鍼灸院などを受診したことはありますか？
Q10: 血圧は正常ですか？
Q11: ペースメーカーや埋め込み型除細動器を使用されていますか？また、お身体に医療用の金属や機器、人工関節などはございますか？
Q12: 苦手な治療法はありますか？（例：低周波治療など）
＜女性の方へお聞きします＞ Q11: 現在妊娠されていますか？また、妊娠の可能性はありますか？
Q11-1: 「はい」の方、現在、妊娠何ヶ月ですか？（例: X ヶ月）
Q12: アレルギー疾患等はありますか？
Q13: ご心配な点や、気になることがありましたらご記入ください