問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
電話番号ハイフンなし
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1: 当サロンを知ったきっかけはなんですか?(複数選択可)
ホットペッパー
Google
Yahoo!
Bing
エキテン
しんきゅうコンパス
Instagram
TikTok
Twitter
Youtube
Facebook
LINE
他ポータルサイト
インターネット広告
看板
チラシ(ポスティング)
チラシ(手配り)
ご紹介
その他
Q1-1: 「ご紹介」の方は紹介者のお名前をご記入ください。
鍼灸施術をご希望ですか?
はい
いいえ
ご相談
Q2: 現在の症状を選択してください
痛み
しびれ
関節に関わるもの
コリ
疲れ
不眠
自律神経に関わるもの
その他
Q2-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q3: 症状のある部位をタッチしてください
Q4: 症状が出始めた時期を選んでください
3日以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
Q5: 症状が出始めたきっかけを選んでください
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
Q6: 現在、他の医療機関を受診していますか?
はい
いいえ
Q7: 現在、服用中のお薬はありますか?
あり
なし
Q7-1: 「あり」の方、お薬の名前をご記入ください
Q8: 今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか?
はい
いいえ
Q9: 今までに接骨院、整骨院、鍼灸院などを受診したことはありますか?
はい
いいえ
Q10: 血圧は正常ですか?
はい
いいえ
Q11: ペースメーカーや埋め込み型除細動器を使用されていますか?また、お身体に医療用の金属や機器、人工関節などはございますか?
はい
いいえ
Q12: 苦手な治療法はありますか?(例:低周波治療など)
はい
いいえ
<女性の方へお聞きします>
Q11: 現在妊娠されていますか?また、妊娠の可能性はありますか?
はい
いいえ
Q11-1: 「はい」の方、現在、妊娠何ヶ月ですか?(例: X ヶ月)
Q12: アレルギー疾患等はありますか?
はい
いいえ
Q13: ご心配な点や、気になることがありましたらご記入ください
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。