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電話番号ハイフンなし

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職業

Q1-1: 「ご紹介」の方は紹介者のお名前をご記入ください。

鍼灸施術をご希望ですか？

はい

いいえ

ご相談

Q2-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください

Q4: 症状が出始めた時期を選んでください

3日以内

1ヶ月以内

3ヶ月以内

3ヶ月以上前から

Q6: 現在、他の医療機関を受診していますか？

はい

いいえ

Q7: 現在、服用中のお薬はありますか？

あり

なし

Q7-1: 「あり」の方、お薬の名前をご記入ください

Q8: 今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？

はい

いいえ

Q9: 今までに接骨院、整骨院、鍼灸院などを受診したことはありますか？

はい

いいえ

Q10: 血圧は正常ですか？

はい

いいえ

Q11: ペースメーカーや埋め込み型除細動器を使用されていますか？また、お身体に医療用の金属や機器、人工関節などはございますか？

はい

いいえ

Q12: 苦手な治療法はありますか？（例：低周波治療など）

はい

いいえ

＜女性の方へお聞きします＞
Q11: 現在妊娠されていますか？また、妊娠の可能性はありますか？

はい

いいえ

Q11-1: 「はい」の方、現在、妊娠何ヶ月ですか？（例: X ヶ月）

Q12: アレルギー疾患等はありますか？

はい

いいえ

Q13: ご心配な点や、気になることがありましたらご記入ください

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