整体院リボーネ / LiVone®_問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
連絡先電話番号（携帯電話、固定電話）
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1.来院のきっかけを教えてください。（複数選択可）
紹介
ホームぺージ
チラシ
看板
Instagram
LINE
エキテン
評判（口コミ / 知人との会話）
その他
「紹介」を選んだ方は“紹介者のお名前”をご記入ください。
「ホームぺージ」を選んだ方は“検索キーワード”を教えてください。
※例：稲美町 整体院 など
「その他」を選んだ方は“詳細”をご記入ください。
Q2.家族構成を教えてください。
祖父
祖母
父
母
配偶者（妻・夫）
兄
姉
弟
妹
子供
孫
いない
複数名の回答がある場合は“人数”をご記入ください。（例：兄〇名など）
Q3.症状が出ている箇所をタッチしてください
Q4.症状やお悩みについてお聞かせください。
腰痛
肩こり
首こり
膝痛
ぎっくり腰
四十肩・五十肩
坐骨神経痛
頭痛
めまい
耳鳴り
寝違え
不眠症
胸郭出口症候群
梨状筋症候群
足底筋膜炎
関節痛
自律神経の乱れ
冷え性
猫背（姿勢不良）
産後の症状
眼精疲労
便秘
全身のだるさ
その他
その他を選んだ方は“詳細”をご記入ください。
Q5.一番気になる箇所の痛みや症状の程度を教えてください。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q6.ライフスタイルに該当するものを教えてください。
座りっぱなしが多い（デスクワーク中心）
立ちっぱなしが多い
腕を挙げる動作が多い
身体をねじる動作が多い
打ち込んでいるスポーツがある
移動することが多い
睡眠不足が続いている
仕事柄普段から体を酷使することが多い
Q8.痛みや症状に対して期待していることを教えてください。
痛みを早く治したい
痛み・症状を根本的に良くしたい
定期的にメンテナンスしたい（良い状態をキープしたい。）
家事・仕事・趣味等を思う存分楽しみたい
Q10.妊娠はしていますか？（※女性の方のみご回答ください）
している
していない
Q11.心疾患はありますか？
ある
ない
Q12.ペースメーカーはしていますか？
している
していない
Q15.来院しやすい曜日を教えてください。
月曜日
火曜日
水曜日
金曜日
土曜日
未定
その他
Q16.来院しやすい時間帯を教えてください。
10時～11時
11時～12時
12時～13時
13時～14時
14時～15時
15時～16時
16時～17時
17時～18時
18時～19時
Q18.症状が良くなったらしたいこと、助かることは何ですか？
施術の流れは以下の通りです。
事前にご確認ください。
問診 ➡ 検査 ➡ 施術 ➡ 通院指導 ➡ お会計
（※症状が改善したら是非口コミの記入をお願いいたします！）
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