首痛専門・問診票
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ご希望のメニューをお選びください（全てのメニューが一律料金です）
首の痛み・首こり改善コース
肩こり改善コース
ストレートネック改善コース
肩こり頭痛改善コース
寝違え改善コース
頚性うつ改善コース
首こり病改善コース
過去に鍼灸治療や整体療法を受けたことはありますか
はい
いいえ
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体重をご記入ください
具合の悪いところをチェックしてください（複数選択可）
どのような症状でお困りですか
こり
張り
痛み
しびれ
腫れ
感覚がない
動きが悪い
その他（自由記述）
いつ頃からですか
今日
昨日
2～3日前
1週間まえ
2週間まえ
その他（自由記述）
症状が起きた原因に心当たりはありますか
症状が起きた原因に心当たりはありますか
仕事
家事
育児
運動
交通事故
なし
その他（自由記述）
仕事や日常生活で当てはまるものはありますか
立ち仕事
座り仕事
重いものをよく持つ
パソコンやスマホをよくする
車の運転をよくする
スポーツをよくする
介護をしている
その他（自由記述）
服用中のお薬があればお答えください
過去～現在で病気、ケガ、アレルギーなどの症状がありましたらお答えください
施術を受けるにあたってご質問やご相談したいことはございますか。ある場合はご記入ください。
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