過去に鍼灸治療を受けたことはありますか
【身体の不調について①】 お悩みの症状をできるだけ詳しくご記入ください(症状が出てから現在までの経過、どんな時に眠れなくなるなど)
【身体の不調について②】 いつごろからその症状が出現しましたか。
【身体の不調について③】 その症状の強さや出現頻度に変化はありますか(複数回答可)
服用中のお薬があればお答えください
過去~現在で病気、ケガ、アレルギーなどの症状がありましたらお答えください
【心の不調について①】 今困っていることや相談したいことはどんなことですか?
【心の不調について②】 きっかけと思われることはありますか?
【心の不調について③】 カウンセリングに求めるものはありますか? (複数回答可)
【生活環境について①】 家族、会社、学校などで満足のいく所属ができていますか。(集団から受け入れられているか) 5段階評価でお答えください。 ( 1 は全然できていない⇔ 5 かなりできている)
【生活環境について②】 家族、会社、学校などで周囲から満足のいく認められ方をされていますか。(自分の存在価値を認められているか) 5段階評価でお答えください。 ( 1 は全然されていない⇔ 5 かなりされている)
【性格や考え方について①】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について②】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について③】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について④】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について⑤】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について⑥】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について⑦】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について⑧】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
【性格や考え方について⑨】 過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。(複数回答可) ※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください ※全くない場合は無入力でもOKです
何で当院を知りましたか(複数回答可)