【身体の不調について①】
お悩みの症状をできるだけ詳しくご記入ください(症状が出てから現在までの経過、どんな時に眠れなくなるなど)

【身体の不調について②】
いつごろからその症状が出現しましたか。

【身体の不調について③】
その症状の強さや出現頻度に変化はありますか（複数回答可）

朝や夕方など時間帯で症状の強さが強くなる

緊張など心理的なストレスで症状が強くなる

気候や気圧の変化で症状が強くなる

家で安静にしていると症状が強くなる

他の事に集中していたり気が紛れていると症状を感じない

ずっと同じ強さの症状が毎日起きている

その他に特徴的な反応がある

該当なし

服用中のお薬があればお答えください

過去～現在で病気、ケガ、アレルギーなどの症状がありましたらお答えください

【心の不調について①】
今困っていることや相談したいことはどんなことですか？

【心の不調について②】
きっかけと思われることはありますか？

【心の不調について③】
カウンセリングに求めるものはありますか？（複数回答可）

解決したい問題がある

気持ちの整理をしたい

自分（性格や考え方）を変えたい

話しを聞いてほしい

自分について知りたい

その他

【生活環境について①】
家族、会社、学校などで満足のいく所属ができていますか。（集団から受け入れられているか）
5段階評価でお答えください。
( 1 は全然できていない⇔ 5 かなりできている)

４

【生活環境について②】
家族、会社、学校などで周囲から満足のいく認められ方をされていますか。（自分の存在価値を認められているか）
5段階評価でお答えください。
( 1 は全然されていない⇔ 5 かなりされている)

４

【性格や考え方について①】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

自己アピールが過ぎて周りから浮き上がってしまう自分を感じることがしばしばある

失敗を恐れることから責任を回避して他人から「ずるい」と言われたことが何度かある

「結果は速く出す方がよい」と考えプロセスは問題にしない傾向が強い

目標を追いかけるときはとても楽しく時間が早く過ぎ去ってしまい疲れを感じない

【性格や考え方について②】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

「～であらねばならない」と日常を強く感じる

「正しく間違いのないこと」を強く追い求めてしまう傾向がある

完璧でありたいと望むとともに完璧だと感じられるまで仕事がなかなか終わらない

明確な基準が大切にしているため基準を持たない人からの指示にはイライラすることがある

【性格や考え方について③】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

他人の誕生日や住所や家族などについて良く覚えていて忘れない

「弱い立場や虐げられている人には自分を犠牲にしても絶対に手を差し伸べるべきだ」と強く感じるときが多い

いったん他人に同情してしまうと自分自身を捨てて奉仕してしまうことが多い

他人の辛い話を聞くと何かしてあげたいという気持ちでいっぱいになり「手伝えることは何でも言って欲しい」と思う

【性格や考え方について④】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

本質・直感が重要だと強く感じるしそれが他人に分かってもらえなくても良いと感じる

「変わっている」と言われたことが何度もある

「ユニークである」「他人にないものを持っている」と評価されたい欲求がある

本質を追求できるならば他者と意見が食い違っていることは苦にならない

【性格や考え方について⑤】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

「なぜ最後までやらないの」「熱しやすく冷めやすい」と言われた経験が何度かある

想像心が旺盛で自分でお話を作ったり人のまねをして周りの人を楽しませたことがある

「いつも陽気で悩み事なんてないでしょう」と言われた経験が何度かある

失敗はあまり気にしないたちで目移りしやすく常に興味を引くものを探してしまう自分を感じる

【性格や考え方について⑥】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

無意識に物事を客観的に見ている自分に気づくことが多い

「理屈っぽい」と言われた経験や理屈と理屈で他者と衝突したことがある

演技をするのが下手で「泣きまねをすることなど無理だ」と感じる

「どこか醒めている自分」がいて我を忘れてしまうような没入はできないと自分を感じている

【性格や考え方について⑦】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

何故か人の弱点によく気がつきズバッと切り込んでしまう自分がある

リーダーとして自分が振る舞っていたいという欲求と募ってくる目下の者を可愛がってやりたい欲求がある

考えることよりも行動し行動しながら考えていけばよいと考える

「わがままだ我が強い自己主張が強い」などと言われた経験がある

【性格や考え方について⑧】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

「やりたくないわけではないがやろうとするとつい尻込みしてしまう自分」を強く感じることが多い

仕事を進める場合に「必ず過去の事例を確認する自分であることでうまくいく」と思う

何かを守ろうとするばかり勇気のなさから一歩踏み出せない自分がいる

「責任者としての自分」か「みんなの助け役としての自分」のどちらか選択する場合は必ず後者の助け役である

【性格や考え方について⑨】
過去の経験や本当の自分に焦点を当てて素直な気持ちでお答えください。（複数回答可）
※こうありたいと願う自分、他者から求められている自分のあり方などは完全に排除してください
※全くない場合は無入力でもOKです

「どのように考えればよいですか？」「どちらにしますか？」などと判断を求められることにとても苦痛を感じてしまう

他者から文句を言われても「それもそうだ」「そう意見ももっともだ」とすぐに自分から納得してしまう傾向がある

「忍耐強い」「おっとりして物事に動じない」と言われたことが良くある

「明日できることは今日しない」という感覚が自分にあることを強く感じる