当院を何でお知りになりましたか？

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「紹介」または「広告」を選択の方、紹介者のお名前もしくは広告について具体的にご記入ください

【個人情報利用の目的】
〜　ご提供いただいた個人情報は下記の目的以外では使用致しません
① 予約確認・変更のための電話連絡
② 適切な施術を行う為
他、各種サービスや変更内容を郵便物その他でお知らせする為。
個人情報保護法に基づき補完させていただきます。　　　　＜ボディラボプラス星置店＞

〜健康状態について下記の質問にお答えください〜

Q2: ぎっくり腰やヘルニアの経験

無

有

Q2-1: 「有」を選択された方、いつ頃ですか？（例：XX年前、Xヶ月前　など）

Q3: 以下のケガの経験があれば、当てはまるものをチェックし、詳細をご記入ください。

骨折

靭帯損傷

ねんざ

脱臼

骨粗しょう症

その他

Q3-1: 「その他」を選択の方、具体的にご記入ください

Q3-2: けがをした部位はどこですか？

Q3-3: けがをした時期はいつですか？（例：XX年前、XX年X月頃　など）

Q 3-4: けがの後遺症はありますか？

無

有

Q3-4-1: 「有」を選択の方、具体的な内容をご記入ください。（例：動かしづらい　等）

既往症・持病・継続して飲んでいる薬があれば、詳細を記入してください

Q4: 持病＆既往症

無

有

Q4-1: 「有」を選択された方、該当するものを選択してください
【生活習慣病】

高血圧

糖尿

脂質異常症（高脂血症）

その他

Q4-1-1: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

【自己免疫疾患】

リウマチ

シェーグレン

その他

【内臓系の疾患】

逆流性食道炎

過敏性腸症候群

その他

Q4-1-4: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

Q4-2: 現在通院中ですか？

はい

いいえ

Q4-3: 継続服用中の薬はありますか？

無

有

Q4-3-1: 「有」を選択の方、服用中の薬の詳細をご記入ください

※ 一部の薬（胃腸食道炎等の薬、筋弛緩剤、鎮痛薬、精神科薬、睡眠薬）の服用・投与時においては、整体の効果がでにくい場合や、施術の後日にだるさ等の症状が強くでる場合があります。リリカ、トラムセット、デパス、サインバルタ、ソラナックス　etc

Q5: 金属、ペースメーカーの使用

無

有

Q5-1: 「有」を選択の方、使用部位等詳細をご記入ください

Q6: 一度でも癲癇発作の経験はありますか？

無

有

Q6-1:「有」を選択された方

現在も服薬治療中

1〜2回のみ

※ 癲癇のある方、ペースメーカ等使用の方、EMS不可

Q7: 目の悪い方は視力についてお答えください

Q7-1:　視力（右）（例： 0.7　など）

Q7-2:　視力（左）（例： 0.7　など）

Q7-3 当てはまるものをチェックしてください

乱視

近視

遠視

老眼

Q 7-4: コンタクトの使用はありますか？

無

有

Q8: 整体・マッサージ等は良くいかれますか？

良く利用する

2-3回経験有

初めて

Q9: その他施術・クイックジム体験にあたってご要望等あればご記入ください