仕事内容(例:立ち仕事 など)
当院からのキャンペーン等DM案内
当院を何でお知りになりましたか?
「紹介」または「広告」を選択の方、紹介者のお名前もしくは広告について具体的にご記入ください
【個人情報利用の目的】 〜 ご提供いただいた個人情報は下記の目的以外では使用致しません ① 予約確認・変更のための電話連絡 ② 適切な施術を行う為 他、各種サービスや変更内容を郵便物その他でお知らせする為。 個人情報保護法に基づき補完させていただきます。 <ボディラボプラス星置店>
〜健康状態について下記の質問にお答えください〜
Q1: 現在気になる(つらさ・痛みのある)身体の部位にタッチしてください。
Q2: ぎっくり腰やヘルニアの経験
Q2-1: 「有」を選択された方、いつ頃ですか?(例:XX年前、Xヶ月前 など)
Q3: 以下のケガの経験があれば、当てはまるものをチェックし、詳細をご記入ください。
Q3-1: 「その他」を選択の方、具体的にご記入ください
Q3-2: けがをした部位はどこですか?
Q3-3: けがをした時期はいつですか?(例:XX年前、XX年X月 頃 など)
Q 3-4: けがの後遺症はありますか?
Q3-4-1: 「有」を選択の方、具体的な内容をご記入ください。(例:動かしづらい 等)
既往症・持病・継続して飲んでいる薬があれば、詳細を記入してください
Q4: 持病&既往症
Q4-1: 「有」を選択された方、該当するものを選択してください 【生活習慣病】
Q4-1-1: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください
【自己免疫疾患】
【内臓系の疾患】
Q4-1-4: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください
Q4-2: 現在通院中ですか?
Q4-3: 継続服用中の薬はありますか?
Q4-3-1: 「有」を選択の方、服用中の薬の詳細をご記入ください
※ 一部の薬(胃腸食道炎等の薬、筋弛緩剤、鎮痛薬、精神科薬、睡眠薬)の服用・投与時においては、整体の効果がでにくい場合や、施術の後日にだるさ等の症状が強くでる場合があります。リリカ、トラムセット、デパス、サインバルタ、ソラナックス etc
Q5: 金属、ペースメーカーの使用
Q5-1: 「有」を選択の方、使用部位等詳細をご記入ください
Q6: 一度でも癲癇発作の経験はありますか?
Q6-1:「有」を選択された方
※ 癲癇のある方、ペースメーカ等使用の方、EMS不可
Q7: 目の悪い方は視力についてお答えください
Q7-1: 視力(右)(例: 0.7 など )
Q7-2: 視力(左)(例: 0.7 など )
Q7-3 当てはまるものをチェックしてください
Q 7-4: コンタクトの使用はありますか?
Q8: 整体・マッサージ等は良くいかれますか?
Q9: その他施術・クイックジム体験にあたってご要望等あればご記入ください