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男性

女性

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住所

職業

Q2-1:ご使用中の化粧品　洗顔　化粧水　乳液　オールインワンなどの名称　メーカーをご記入ください。

Q3: フェイシャルエステ経験

無

良く利用する

2-3回経験有

初めて

Q5-1: アレルギーが反応した時の詳細をご記入ください(例、３年前〇〇を顔に使用した時にひりつきと赤みがでて中断した)

Q6: アレルギー以外に経験のあるお肌トラブルについて、具体的にご記入ください

化粧品で赤み湿疹が出たことがある

化粧品で黒いシミができてしまったことがある

基礎化粧品を変えるとかゆみが出る

かゆみやアトピー性皮膚炎で顔にステロイドをつかっていたことがある

大人ニキビが出やすく刺激物や乾燥でニキビが増える

その他（自由記述）

Q7: コンタクトレンズ使用

無

有・日によってメガネと併用（ソフトコンタクト）

有・日によってメガネを使用（ハードコンタクト）

毎日メイクをしっかりする方だ。

はい

いいえ

当店のフェイシャル施術中の過ごし方で、望まれる内容をお答え下さい

施術中はなるべく会話を控えてゆっくりしたい

説明やアドバイスを受けたい

お肌に合う化粧品があれば紹介をしてほしい

化粧品の紹介は控えて欲しい

その他（自由記述）

当店のフェイシャルに望まれる内容を教えて下さい

今の肌で満足しているため定期メンテナンスをしたい

今の肌で満足はしているがより上を目指したい

今の肌のあてはまる悩み全てを満足するまで解決していきたい

今の肌の悩みは沢山あるがまずは部分的に解決していきたい

今の肌の悩みを解決はしたいが敏感肌のため色々と試すのは慎重にいきたい

まずはお試しのみで検討したい

その他

その他（自由記述）

継続してメンテナンスをご希望の方にお伺いします。1ヶ月の大体のご予算を教えて下さいませ。

0-5000

5,000-10,000

10,000-20,000

20,000-30,000

30,000-50,000

※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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