きれいとげんき_フェイシャルメンテナンスカウンセリングシート
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1: お肌タイプ
脂性肌
乾燥肌
混合肌
敏感肌
トラブル肌
Q2: 今現在ご使用されている基礎化粧品の種類
ポイントアップリムーバー
クレンジング
洗顔
化粧水
美容液
乳液
クリーム
オールインワン
パック
ディープクレンジング
その他
Q2-1:ご使用中の化粧品 洗顔 化粧水 乳液 オールインワンなどの名称 メーカーをご記入ください。
Q3: フェイシャルエステ経験
無
良く利用する
2-3回経験有
初めて
Q4: お肌の悩み 下記当てはまるものを全てチェックしてください。
乾燥
敏感肌
小じわ
肌荒れ
赤ら顔
血色が悪い
シミ
ソバカス
日焼け
ニキビ
ニキビ痕
顔全体のむくみ
皮膚のたるみ
毛穴の汚れやひらき
キメが荒い
老化肌
顔の大きさ(小顔)
顔の脂肪によるたるみ(頬)
二重あご
フェイスラインをシャープにしたい
肝斑
口元のたるみ
首のシワ
首のたるみ
目の周りのたるみ
色素沈着
乾燥感とかゆみ
粉吹きや皮むけ
Q4-1: お肌の悩みでお顔のどの場所が一番気になりますか。
Q5: アレルギーで過去にあったお肌トラブルを下記当てはまる全てチェックしてください。
乾燥
化粧品成分
金属
植物
食品
薬
光
温度
Q5-1: アレルギーに関する詳細をご記入ください
Q6: アレルギー以外に経験のあるお肌トラブルについて、具体的にご記入ください
化粧品で赤み湿疹が出たことがある
化粧品で黒いシミができてしまったことがある
基礎化粧品を変えるとかゆみが出る
かゆみやアトピー性皮膚炎で顔にステロイドをつかっていたことがある
大人ニキビが出やすく刺激物や乾燥でニキビが増える
Q7: コンタクトレンズ使用
無
有・日によってメガネと併用（ソフトコンタクト）
有・日によってメガネを使用（ハードコンタクト）
毎日メイクをしっかりする方だ。
はい
いいえ
今現在のご自分のお肌状態に満足していますか。
とても満足しているのでこの状態を維持したい
満足はしていないけれど敏感肌なので色々使うのは怖い気がする
肌質を変えられるなら変えたい
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