Q1: 身長（cm）

Q2: 体重（kg）

Q3: 血圧

Q4: 体温

Q5: 成長期（学生時代）の体型

Q6: 成長期（学生時代）の運動経験

Q6-1: 「有」の方、具体的にご記入ください。（例：中・高　XX 部で X 年間　など）

Q7: アレルギー

Q7-1: 「有」の方、該当するものを選択してください

Q7-1-1: 「その他」の方、具体的にご記入ください。
※ 特に化粧品やアロマオイル等にアレルギーがでた経験のある方は詳細をご記入ください

Q8: 常用薬（※市販薬も含む）

Q8-1: 「有」の方、該当するものを選択してください

Q8-2: 「その他」を選択した方、具体的にご記入ください

Q9: 体調

Q9-1: 「不調」を選択された方、該当するものを選択してください。

Q9-2: 「その他」を選択された方、具体的にご記入ください

Q10: 疲労感

Q10-1: 肉体面

Q10-2: 精神面

Q10-2-1: 「不安定」の方、該当するものを選択してください

Q11: 女性の方、ご回答ください

Q11-1: 生理

Q11-1-1: 「閉経」の方、いつ頃閉経しましたか？（例: XX歳頃）

Q11-2: 周期（例：　28〜30日）

Q11-3: 生理痛

Q11-4: 出産経験

Q11-4-1: 「有」の方、出産の時期はいつ頃です？（例：　XX年前、　XX歳頃　など）

Q12: 食事習慣

Q12-1: 時間

Q12-2: 1日の食事の回数　（例：X 食）

Q12-3: 食欲

Q12-4: 味付け

Q12-5: 好む物

Q12-6: 嫌いな物

Q12-6-1: 「有」を選択の方、苦手な食品を具体的にご記入ください

Q 12-7: 間食

Q12-7-1: 「有」の方、間食の内容を教えてください

Q12-7-2: 「有」の方、頻度と量を教えてください　（例：　毎日　スナック菓子　半袋　など）

Q12-8: 持病等による医師からの食事制限指導

Q 12-8-1: 「有」の方、食事指導内容を具体的にご記入ください

Q13: 生活習慣

Q13-1: 起床時間　（例：　XX 時頃　）

Q13-2: 活動タイプ

Q13-3: 平均睡眠時間　（例：　XX時間程度）

Q13-4: 睡眠の質

Q14: 運動習慣

Q14-1: 「有」の方、内容・頻度を具体的にご記入ください　（例：　週2回　ランニング　など）

Q15: 嗜好品

Q15-1: アルコール＜種類、頻度、1回の量＞　　（例：　ビール　週2回　2缶、　日本酒 毎日 1合　など）

Q15-2: タバコ　（例：　10本/日　など）

Q15-3: 　その他の嗜好品があればご記入ください

Q16: 痩身エステ経験

Q16-1: 「有」の方

Q17: ダイエット経験

Q17-1: 「有」の方、ダイエット方法やその成果等、詳細をご記入ください

Q18: オイルケア、または、エンダモロジーで期待している効果で、当てはまるものを選択してください

Q18-1: 「むくみ・冷え解消」、「部分的なシェイプ」を選択された方、部位をご記入ください

Q19: 他、期待している効果、またはお身体の悩み（体型・体質等）があれば詳細に記入してください