「紹介」または「広告」を選択の方、紹介者のお名前もしくは広告について具体的にご記入ください

【個人情報利用の目的】
〜　ご提供いただいた個人情報は下記の目的以外では使用致しません
① 予約確認・変更のための電話連絡
② 適切な施術を行う為
他、各種サービスや変更内容を郵便物その他でお知らせする為。
個人情報保護法に基づき補完させていただきます。　　　　＜ボディラボプラス星置店＞

〜健康状態について下記の質問にお答えください〜

Q2: ぎっくり腰やヘルニアの経験

無

有

Q2-1: 「有」を選択された方、いつ頃ですか？（例：XX年前、Xヶ月前　など）

Q3: 以下のケガの経験があれば、当てはまるものをチェックし、詳細をご記入ください。

骨折

靭帯損傷

ねんざ

脱臼

骨粗しょう症

その他

Q3-1: 「その他」を選択の方、具体的にご記入ください

Q3-2: けがをした部位はどこですか？

Q3-3: けがをした時期はいつですか？（例：XX年前、XX年X月頃　など）

Q 3-4: けがの後遺症はありますか？

無

有

Q3-4-1: 「有」を選択の方、具体的な内容をご記入ください。（例：動かしづらい　等）

既往症・持病・継続して飲んでいる薬があれば、詳細を記入してください

Q4: 持病＆既往症

無

有

Q4-1: 「有」を選択された方、該当するものを選択してください
【生活習慣病】

高血圧

糖尿

脂質異常症（高脂血症）

その他

Q4-1-1: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

【自己免疫疾患】

リウマチ

シェーグレン

その他

Q4-1-2: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

【内臓系の疾患】

逆流性食道炎

過敏性腸症候群

その他

Q4-1-3: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

Q4-1-4: 「その他」を選択の方、具体的に詳細をご記入ください

Q4-2: 現在通院中ですか？

はい

いいえ

Q4-3: 継続服用中の薬はありますか？

無

有

Q4-3-1: 「有」を選択の方、服用中の薬の詳細をご記入ください

※ 一部の薬（胃腸食道炎等の薬、筋弛緩剤、鎮痛薬、向精神薬、睡眠導入薬、抗不安薬）の服用・投与時においては、整体の効果がでにくい場合や、施術の後日にだるさ等の症状が強くでる場合があります。リリカ、トラムセット、デパス、サインバルタ、ソラナックス　etcベンゾジアゼピン系抗不安薬

Q5: 金属、ペースメーカーの使用

無

有

Q5-1: 「有」を選択の方、使用部位等詳細をご記入ください

Q6: 一度でも癲癇発作の経験はありますか？

無

有

Q6-1:「有」を選択された方

現在も服薬治療中

1〜2回のみ

※ 癲癇のある方、ペースメーカ等使用の方、EMS不可

Q7: 目の悪い方は視力についてお答えください

Q7-1:　視力（右）（例： 0.7　など）

Q7-2:　視力（左）（例： 0.7　など）

Q7-3 当てはまるものをチェックしてください

乱視

近視

遠視

老眼

Q 7-4: コンタクトの使用はありますか？

無

有

Q8: 整体・マッサージ等は良くいかれますか？

良く利用する

2-3回経験有

初めて

Q9: その他施術・クイックジム体験にあたってご要望等あればご記入ください

【クイックジムを利用される方】

〜　クイックジム利用の場合、以下の同意をお願いしたします　〜
体調・持病の申告もれで的確な指導ができなかった場合や、自己判断でメニューになりトレーニングをした場合、注意事項を無視した行動をした場合、またはフリートレーニング中や他のお客様とのトラブル等で、万が一事故・故障（ケガ等）があっても当院では一切の責任は負いません。
※ 癲癇のある方はクイックジムは出来かねます。

承諾します

承諾できません

Q10: 最後に健康診断を受けたのはいつ頃ですか？（例：　XXXX年、XXヶ月前　頃）

Q11: 健康診断で注意されたことはありますか？下記で当てはまるものにチェックしてください。

高血圧

糖尿病

肥満・メタボ

脂質異常症

低血圧

貧血

骨粗しょう症

リウマチ

その他

Q11-1: 「その他」を選択の方、具体的にご記入ください

Q12: Q3、Q4の設問で答えきれなかったケガの経験、現在通院治療中の既往症があればお答えください

Q12-1: ケガ・疾病による手術の経験があれば、当てはまるものを選択してください。

骨折

靭帯損傷

ねんざ

脱臼

その他

Q12-1-1: 「その他」を選択された方、具体的にご記入ください

Q12-1-2: けが・手術をした部位はどこですか？

Q12-1-3: けがをした時期はいつですか？（例：XX年前、XX年X月頃　など）

Q 12-1-4: けがの後遺症はありますか？

無

有

Q12-1-5: 「有」を選択の方、具体的な内容をご記入ください。（例：動かしづらい　等）

Q12-2: ケガ・疾病による手術の経験があれば、当てはまるものを選択してください。

骨折

靭帯損傷

ねんざ

脱臼

その他

Q12-2-1: 「その他」を選択された方、具体的にご記入ください

Q12-2-2: けが・手術をした部位はどこですか？

Q12-2-3: けがをした時期はいつですか？（例：XX年前、XX年X月頃　など）

Q 12-1-4: けがの後遺症はありますか？

無

有

Q12-2-5: 「有」を選択の方、具体的な内容をご記入ください。（例：動かしづらい　等）

Q13: 現在持病があれば詳細をご記入ください

Q13-1: 持病1

無

有

Q13-1-1: 「有」の方、詳細をご記入ください

Q13-1-2: 現在通院中ですか？

はい

いいえ

Q13-1-3: 継続服用中の薬はありますか？

無・有

Q13-1-4: 「有」の方、薬の詳細をご記入ください

Q13-2: 持病2

無

有

Q13-2-1: 「有」の方、詳細をご記入ください

Q13-2-2: 現在通院中ですか？

はい

いいえ

Q13-2-3: 継続服用中の薬はありますか？

無・有

Q13-2-4: 「有」の方、薬の詳細をご記入ください

Q14: ケガ以外の疾病での手術経験等があればご記入ください（※ 現在完治している状態含む）

Q15: 今回クイックジムで改善したいカラダの悩みや症状をご記入ください

Q16: 下記で気になるメニューはどちらですか？

A: 腰痛にならない身体をつくる＜体幹（腹筋・腸腰筋）＞

B: 若々しい姿勢を保つために＜上半身（胸・広背筋・腹筋）＞

C: 肩こりしない身体を作る＜肩＞

D: 足腰を弱らせない為に＜下半身（体幹・臀部・太もも・ふくらはぎ）＞

E: 将来ひざがいたくならない為に＜下半身（体幹・もも）＞

その他