当店を利用しようと思ったきっかけは何ですか？

ご希望の部位はどこですか？

過去に脱毛を受けた経験はありますか？

ある、体験のみあるを選択の方
どちらのクリニックやサロンで受けられましたか？

脱毛方法は何でしたか？

脱毛箇所はどこでしたか？
(例　脇、V、I、肘下、二の腕)

脱毛期間はいつ頃でしたか？
(例１０年前に２年くらい)

現在の状態はいかがですか？

当時の費用はどの位でしたか？

脱毛による皮膚トラブルなどはありましたか？
(例　毛嚢炎になった)

現在の毛のお手入れ方法をお答え下さい

毛のお手入れをされている方
頻度をお答え下さい

あてはまる既往歴、現病歴を必ず全て選択して下さい

上記当てはまる方
詳細をお答え下さい
(例　アトピー性皮膚炎　6歳〜現在外服薬治療)

現在服用中、もしくはたまに服用する薬がありましたら必ずお答え下さい

顔脱毛をご希望の方
当てはまるものを全てお答え下さい

月経周期についてお答え下さい(女性の方)

肌質についてお答え下さい

普通肌以外を選択の方
箇所はどこですか？
(例　顔乾燥、背中ニキビ)

これまでに皮膚がかぶれた、炎症した経験はありますか？

あるを選択の方
詳しくお答え下さい
(例　花粉の時期に顔が赤く痒くなり浮腫んだ

アルコール消毒でかぶれた経験はありますか？

脱毛期間終了後どのような状態を目指したいですか？

気をつけてほしいことやご要望があればお答え下さい