紹介者：（紹介者がいればご記入ください）
Q1: 身体の悪い部分をタッチしてください
Q1-1: どのような症状か選択してください
Q1-1-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q2: 症状はいつからですか？
Q3: 原因があれば教えてください
Q4:痛みの強さを選択して下さい 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
Q5: この症状で他院で治療、検査、投薬を受けたことはありますか？
Q5-1: 「ある」と答えた方、病院・治療院名を教えてください。（例： XX病院、XXXX整骨院 など）
Q5-2: 「ある」と答えた方、検査、投薬がある場合は詳細を教えてください。
Q6: 現在、他の院で何か治療を受けていますか？受けている場合は病名（あれば）と治療内容を教えてください
Q7: その他、当院に話しておきたいことや心配等がありましたらご記入ください
Q7-1 上記の質問にチェックした詳細を教えて下さい 例）妊娠✖️ヶ月 大腸のオペあり 以前事故でムチウチをしている どんな治療をするの？ など
Q8: 最後に今ある症状で出来なくなってしまった事や不便に感じていることを教えて下さい。 例）夜眠れない 子供を抱っこすると痛い 仕事中に辛い 趣味を休んでいる など