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電話番号(※連絡がつきやすい番号でお願いいたします。)

電話番号

生年月日

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住所

職業

紹介者：（紹介者がいればご記入ください）

Q1-1-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください

Q5: この症状で他院で治療、検査、投薬を受けたことはありますか？

ある

ない

Q5-1: 「ある」と答えた方、病院・治療院名を教えてください。（例：　XX病院、XXXX整骨院　など）

Q5-2: 「ある」と答えた方、検査、投薬がある場合は詳細を教えてください。

Q6: 現在、他の院で何か治療を受けていますか？受けている場合は病名（あれば）と治療内容を教えてください

Q7: その他、当院に話しておきたいことや心配等がありましたらご記入ください

妊娠

手術歴

ペースメーカー

血圧

現在飲んでいる薬

以前もしくは現在ある病気・ケガ

心配なこと

その他

Q7-1 上記の質問にチェックした詳細を教えて下さい
例）妊娠✖️ヶ月　大腸のオペあり　以前事故でムチウチをしている　どんな治療をするの？　など

Q8: 最後に今ある症状で出来なくなってしまった事や不便に感じていることを教えて下さい。
例）夜眠れない　子供を抱っこすると痛い　仕事中に辛い　趣味を休んでいる　など

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