鍼灸、美容鍼灸を受けるにあたり、下記の説明を十分にご理解いただいた上で、施術を希望される場合には、本同意書にご署名くださいますようお願い致します。
■下記に当てはまる方は申告をお願いします。。
・高熱がある方・感染症を患っている方・糖尿病の方
・出血が止まりにくい疾患をお持ちの方
・ワーファリン等、血液凝固作用を阻害するお薬を服用されている方
・帯状疱疹や皮膚に炎症が出ている方
※カルテ記入にて自己申告いただいた以外の疾患の悪化等については当方では責任を負いかねます。
■私は施術中のリスクを承知したうえで施術を受けます。
・お客様や体質によっては、一時的に内出血、赤み、かゆみなどが起こる可能性があります。また、施術中の体動により、折鍼や抜鍼困難等のリスクがあります。
・鍼灸の施術では、鍼が皮膚・筋肉などの組織に刺入されるため、皮下出血やごく少量の出血が起こります。
・皮下出血に起因して稀に青あざが生じることがあります。個人差によりますが1週間～2週間前後で消失しますのでご安心ください。
・筋肉の弛緩により筋肉の厚みが変わったり、見た目に変化が起きる場合があります。
■鍼灸、美容施術の効果は効果の現れ方、持続性などは個人差があります。万が一効果が感じられなかった場合でも、施術料はいただいております。

私は、上記記載の件において、理解しましたので、施術を受けることを承諾します。