どんな症状でお困りですか?
どんな時にその症状は出ますか?
いつからですか?
症状が出始めたきっかけで思い当たることがありましたらご記入下さい。
現在、医療機関や整骨院に通院されていますか?
現在、お薬を飲まれている方はご記入してください。
今までに入院や手術を伴う病気や怪我をされたことはありますか?
交通事故に遭われたことはありますか?
現在、妊娠されていますか?
ご希望の施術、興味がある施術を選んで下さい。
施術者に伝えたいことがある場合はご記入ください。
お子さんとご一緒にご来院されますか?