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職業
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学生
自営業
主婦
その他
身長
血液型
A
B
O
AB
【生活習慣】
Q1: 喫煙
あり
なし
Q2: 睡眠時間 (例: XX 時間)
Q3: アルコール
飲まない
週1回
週2回
週3回
週4回
週5回
週6回
ほぼ毎日
Q4: 職業柄や日常生活に多い姿勢や動作はありますか?
Q5: 1日何食、食べますか? (例: XX回)
Q6: 主な食事 (例:パン、麺類が多い、揚げ物が多い など)
Q7: アレルギー
Q8: 運動習慣
ほぼしてない
週1回
週2回
週3回
週4回
週5回
週6回
ほぼ毎日
Q9: 運動歴
Q10: 現在の体調で当てはまるものを選択してください
頭痛
肩こり
腰痛
膝痛
疲れ易い
冷え性
糖尿
高血圧
リウマチ
メニエール
めまい
更年期障害
鬱
食欲過剰
食欲不振
吐き気
その他
Q11: 服用中の薬があればご記入ください
Q12: 現在のご体調に関してお悩みなどがあればご記入ください
Q13: 生理について教えてください
順調
不定期
閉経
Q13-1: 「順調」の方、生理周期は何日周期ですか?(例: 28〜30日など )
Q14: 生理痛
きつい
普通
あまりない
わからない
Q15: 出産経験
あり
なし
Q16: PMS
あり
なし
Q 16-1: 「あり」の方
冷え
のぼせ
めまい
吐き気
Q17: 既往歴、手術歴
Q18: その他ご要望
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<施術においての同意書兼注意事項>
トレーニングやストレッチの効果には個人差があります。
安全に配慮しセッションを行いますが、事故、怪我、盗難に関しましては、責任を負いかねます。
お医者様に運動を止められている場合、セッションをお断りさせていただきますのでご報告下さい。
当日キャンセルは、キャンセル料をいただく場合があります。
(女性のお客様)妊娠が判明した場合、安全の為、お休みして頂きます。
コロナ感染拡大防止の為、アルコール消毒、マスク着用にご協力下さい。
上記内容に同意する
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