問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
身長
血液型
A
B
O
AB
【生活習慣】
Q1: 喫煙
あり
なし
Q2: 睡眠時間 (例: XX 時間)
Q3: アルコール
飲まない
週1回
週2回
週3回
週4回
週5回
週6回
ほぼ毎日
Q4: 職業柄や日常生活に多い姿勢や動作はありますか?
Q5: 1日何食、食べますか? (例: XX回)
Q6: 主な食事 (例:パン、麺類が多い、揚げ物が多い など)
Q7: アレルギー
Q8: 運動習慣
ほぼしてない
週1回
週2回
週3回
週4回
週5回
週6回
ほぼ毎日
Q9: 運動歴
Q10: 現在の体調で当てはまるものを選択してください
頭痛
肩こり
腰痛
膝痛
疲れ易い
冷え性
糖尿
高血圧
リウマチ
メニエール
めまい
更年期障害
鬱
食欲過剰
食欲不振
吐き気
その他
Q11: 服用中の薬があればご記入ください
Q12: 現在のご体調に関してお悩みなどがあればご記入ください
Q13: 生理について教えてください
順調
不定期
閉経
Q13-1: 「順調」の方、生理周期は何日周期ですか?(例: 28〜30日など )
Q14: 生理痛
きつい
普通
あまりない
わからない
Q15: 出産経験
あり
なし
Q16: PMS
あり
なし
Q 16-1: 「あり」の方
冷え
のぼせ
めまい
吐き気
Q17: 既往歴、手術歴
Q18: その他ご要望
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
同意書入力ページに進む
<施術においての同意書兼注意事項>
トレーニングやストレッチの効果には個人差があります。
安全に配慮しセッションを行いますが、事故、怪我、盗難に関しましては、責任を負いかねます。
お医者様に運動を止められている場合、セッションをお断りさせていただきますのでご報告下さい。
当日キャンセルは、キャンセル料をいただく場合があります。
(女性のお客様)妊娠が判明した場合、安全の為、お休みして頂きます。
コロナ感染拡大防止の為、アルコール消毒、マスク着用にご協力下さい。
注意事項を確認したことに同意します
下記の枠内を指やタッチペンなどで署名をお願いします。
削除