問診票
名前
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男性
女性
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郵便番号
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住所
職業
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学生
自営業
主婦
その他
症状の出ている箇所をタッチください
現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他(記入)
※具体的な内容をご記入ください
症状が出始めた時期を選択ください
昨日
今日
3日以内
1週間前後
1ヶ月前後
3ヵ月前後
半年前後
1年以上
症状が出始めたきっかけを選択してください
立ち上がった時
重たい物を持って
運動をしていて（スポーツ名）
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
具体的な内容をご記入ください
痛みの強さを選択して下さい 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
今現在、病気やケガなどで他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
※はいの場合は詳細をお教えください（女性の場合は婦人科系もお願い致します）
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことはありますか？
はい
いいえ
※はいの場合は詳細をお教えください
身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
はい
いいえ
今まで整骨院、接骨院、鍼灸院、整形外科などに通院されたことがありますか？
はい
いいえ
干渉波治療やウォーターベッドなどは苦手ですか？（わかる範囲で構いません）
はい
いいえ
どちらともいえない
今回はどのような内容で来院されましたか？（複数回答可）
ケガをした所のみの施術
痛みやしびれの改善をしたい
捻挫や肉離れなどを治したい
頭痛の改善
産後も含む骨盤矯正
疲れやすい体質の改善
身体のゆがみなども治したい
交通事故や仕事でのケガ
むくみなどの改善
日常的な不調の改善
定期的なメンテナンスもしたい
心地よいマッサージも期待している
施術者に希望など伝えておきたいことなどはありますか？
当院をどこで知りましたか？
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