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今現在、病気やケガなどで他の医療機関に通院しておりますか？

はい

いいえ

※はいの場合は詳細をお教えください（女性の場合は婦人科系もお願い致します）

今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことはありますか？

はい

いいえ

※はいの場合は詳細をお教えください

身体にペースメーカーや金属類がついていますか？　

はい

いいえ

今まで整骨院、接骨院、鍼灸院、整形外科などに通院されたことがありますか？

はい

いいえ

干渉波治療やウォーターベッドなどは苦手ですか？（わかる範囲で構いません）

はい

いいえ

どちらともいえない

施術者に希望など伝えておきたいことなどはありますか？

当院をどこで知りましたか？

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