症状の出ている箇所をタッチください
現在の症状を選択してください
※具体的な内容をご記入ください
症状が出始めた時期を選択ください
症状が出始めたきっかけを選択してください
具体的な内容をご記入ください
痛みの強さを選択して下さい 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
今現在、病気やケガなどで他の医療機関に通院しておりますか?
※はいの場合は詳細をお教えください(女性の場合は婦人科系もお願い致します)
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことはありますか?
※はいの場合は詳細をお教えください
身体にペースメーカーや金属類がついていますか?
今まで整骨院、接骨院、鍼灸院、整形外科などに通院されたことがありますか?
干渉波治療やウォーターベッドなどは苦手ですか?(わかる範囲で構いません)
今回はどのような内容で来院されましたか?(複数回答可)
施術者に希望など伝えておきたいことなどはありますか?
当院をどこで知りましたか?
ご紹介者様のお名前