問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
■Q1,当院を何で知りましたか？
ホームページ
SNS
紹介
その他
Q1でホームページを選択した場合、検索キーワードを教えてください。
Q1でホームページを選択した場合、検索エンジンを教えてください。
Google
Googleマップ
Yahoo
Bing
その他
Q1でホームページを選択した場合、どの機器で検索したか教えてください。
スマホ
PC
タブレット
Q1でSNSを選択した場合、どのSNSで知りましたか？
Facebook
Twitter
Instagram
YouTube
LINE
TikTok
その他
Q1で紹介を選択した場合、どなたの紹介か教えてください。
Q1でその他を選択した場合、以下から該当するものを選択してください。
口コミサイト
その他
■Q2,ご職業を教えてください。（複数選択可）
座り仕事
立ち仕事
力仕事
営業
主婦
学生
その他
Q2で座り仕事、立ち仕事、力仕事のいずれかを選んだ場合、具体的にどのような作業を１日何時間くらい行っているのか教えてください。（例：パソコン作業を１日８時間ほど）
■Q3,趣味・特技はなんですか？
■Q4,何か運動をされますか？
■Q5,食生活のバランスはいかがですか？
良い
悪い
普通
■Q6,平均睡眠時間は何時間くらいですか？
■Q7,通勤時間はどれくらいですか？
■Q8,ご自身の性格をどう思われますか？（複数選択可）
明るい
内向的
ポジティブ
ネガティブ
まじめ
社交的
穏やか
優柔不断
せっかち
几帳面
神経質
頑固
繊細
行動的
積極的
マイペース
冷静沈着
好奇心旺盛
忍耐強い
理屈っぽい
■Q9,休日はどのように過ごしていますか？
■Q10,現在、ストレスをどれくらい感じていますか？１０段階でお答え下さい。（１→まったく感じていない １０→強く感じている）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状について伺っていきます。
■Q11,本日はどうされましたか？痛いところ、気になる部位に印を付けてください。
■Q12,どのような痛みですか？（複数選択可能）
痛くはない
ズキンとする
重い
だるい
ズキズキ
ビリビリ
ジンジン
気持ち悪い
違和感
筋肉痛のような感じ
冷え
圧迫感
その他
■Q13,具体的にどのような症状、お悩みですか？
■Q14,どのような動作・体勢が辛いですか？また、どのようにすると楽ですか？
■Q15,この症状（お悩み）はいつ頃からですか？
■Q16,この症状（お悩み）の原因は何だと思われますか？
■Q17,１日の中で、どの時間帯がお辛いですか？
起床時
午前
午後
夕方
夜
就寝前
就寝中
１日中
■Q18,この症状・お悩みで他に行かれたところはありますか？(複数選択可）
特に行ってない
病院
整骨院
マッサージ
鍼灸
整体
カイロプラクティック
その他
■Q19,上記以外に、他に気になる症状やお悩みはありますか？
■Q20,過去に病気や怪我をされたことはありますか？
ある
ない
あるが覚えてない
Q20で「ある」と答えた場合、具体的な病名や怪我の名称を教えて頂けますか？
■Q21,今まで、マッサージや整体、カイロプラクティックの施術において、痛みや恐怖心を感じたことはありますか？
ない
ある
■Q22,この症状（お悩み）が緩和したら、やりたい事、チャレンジしたい事はありますか？
■Q23,この症状やお悩みが、どのくらいの期間で改善すれば良いと思いますか？
１週間
２週間
１ヶ月
３ヶ月
半年
１年
■Q24,もし通う必要があるとしたら、どのくらいの頻度で通えますか？
毎日でも
週２回
週１回
月２回
月１回
通えない
その他
■Q25,現在の症状（お悩み）をどのようにしたいですか？（複数選択可）
症状を根本的に改善したい
症状を改善させメンテンナンスもしたい
とりあえず症状が和らげば良い
■Q26,施術中のご希望（複数選択可）
説明やアドバイスを受けたい
静かに施術を受けたい
会話を楽しみたい
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