■Q1,当院を何で知りましたか?
Q1でホームページを選択した場合、検索キーワードを教えてください。
Q1でホームページを選択した場合、検索エンジンを教えてください。
Q1でホームページを選択した場合、どの機器で検索したか教えてください。
Q1でSNSを選択した場合、どのSNSで知りましたか?
Q1で紹介を選択した場合、どなたの紹介か教えてください。
Q1でその他を選択した場合、以下から該当するものを選択してください。
■Q2,ご職業を教えてください。(複数選択可)
Q2で座り仕事、立ち仕事、力仕事のいずれかを選んだ場合、具体的にどのような作業を1日何時間くらい行っているのか教えてください。(例:パソコン作業を1日8時間ほど)
■Q3,趣味・特技はなんですか?
■Q4,何か運動をされますか?
■Q5,食生活のバランスはいかがですか?
■Q6,平均睡眠時間は何時間くらいですか?
■Q7,通勤時間はどれくらいですか?
■Q8,ご自身の性格をどう思われますか?(複数選択可)
■Q9,休日はどのように過ごしていますか?
■Q10,現在、ストレスをどれくらい感じていますか?10段階でお答え下さい。(1→まったく感じていない 10→強く感じている)
症状について伺っていきます。
■Q11,本日はどうされましたか?痛いところ、気になる部位に印を付けてください。
■Q12,どのような痛みですか?(複数選択可能)
■Q13,具体的にどのような症状、お悩みですか?
■Q14,どのような動作・体勢が辛いですか?また、どのようにすると楽ですか?
■Q15,この症状(お悩み)はいつ頃からですか?
■Q16,この症状(お悩み)の原因は何だと思われますか?
■Q17,1日の中で、どの時間帯がお辛いですか?
■Q18,この症状・お悩みで他に行かれたところはありますか?(複数選択可)
■Q19,上記以外に、他に気になる症状やお悩みはありますか?
■Q20,過去に病気や怪我をされたことはありますか?
Q20で「ある」と答えた場合、具体的な病名や怪我の名称を教えて頂けますか?
■Q21,今まで、マッサージや整体、カイロプラクティックの施術において、痛みや恐怖心を感じたことはありますか?
■Q22,この症状(お悩み)が緩和したら、やりたい事、チャレンジしたい事はありますか?
■Q23,この症状やお悩みが、どのくらいの期間で改善すれば良いと思いますか?
■Q24,もし通う必要があるとしたら、どのくらいの頻度で通えますか?
■Q25,現在の症状(お悩み)をどのようにしたいですか?(複数選択可)
■Q26,施術中のご希望(複数選択可)