問診票

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■Q1,当院を何で知りましたか？

ホームページ

SNS

紹介

その他

Q1でホームページを選択した場合、検索キーワードを教えてください。

Q1でホームページを選択した場合、検索エンジンを教えてください。

Google

Googleマップ

Yahoo

Bing

その他

Q1でホームページを選択した場合、どの機器で検索したか教えてください。

スマホ

タブレット

Q1で紹介を選択した場合、どなたの紹介か教えてください。

Q1でその他を選択した場合、以下から該当するものを選択してください。

口コミサイト

その他

Q2で座り仕事、立ち仕事、力仕事のいずれかを選んだ場合、具体的にどのような作業を１日何時間くらい行っているのか教えてください。（例：パソコン作業を１日８時間ほど）

■Q3,趣味・特技はなんですか？

■Q4,何か運動をされますか？

■Q5,食生活のバランスはいかがですか？

良い

悪い

普通

■Q6,平均睡眠時間は何時間くらいですか？

■Q7,通勤時間はどれくらいですか？

■Q9,休日はどのように過ごしていますか？

■Q13,具体的にどのような症状、お悩みですか？

■Q14,どのような動作・体勢が辛いですか？また、どのようにすると楽ですか？

■Q15,この症状（お悩み）はいつ頃からですか？

■Q16,この症状（お悩み）の原因は何だと思われますか？

■Q18,この症状・お悩みで他に行かれたところはありますか？(複数選択可）

特に行ってない

病院

整骨院

マッサージ

鍼灸

整体

カイロプラクティック

その他

■Q19,上記以外に、他に気になる症状やお悩みはありますか？

■Q20,過去に病気や怪我をされたことはありますか？

ある

ない

あるが覚えてない

Q20で「ある」と答えた場合、具体的な病名や怪我の名称を教えて頂けますか？

■Q21,今まで、マッサージや整体、カイロプラクティックの施術において、痛みや恐怖心を感じたことはありますか？

ない

ある

■Q22,この症状（お悩み）が緩和したら、やりたい事、チャレンジしたい事はありますか？

■Q23,この症状やお悩みが、どのくらいの期間で改善すれば良いと思いますか？

１週間

２週間

１ヶ月

３ヶ月

半年

１年

■Q25,現在の症状（お悩み）をどのようにしたいですか？（複数選択可）

症状を根本的に改善したい

症状を改善させメンテンナンスもしたい

とりあえず症状が和らげば良い

■Q26,施術中のご希望（複数選択可）

説明やアドバイスを受けたい

静かに施術を受けたい

会話を楽しみたい

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