問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
メールアドレス
携帯電話番号
電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1: 症状が出ている箇所の全てをタッチしてください
Q2: 痛みの強さを選択してください（1が痛みなし、10が痛みがとても強い）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q3: 症状が出始めた時期を選択してください
今日
昨日
2～3日前
1週間前
2週間前
その他
Q4: ケガをした日にちが分かれば教えてください
Q5: 痛くなった原因があれば教えてください
転んだ時
物を持った時
ぶつけた時
スポーツ中
分からない
その他
Q6: どこで痛めたか教えて下さい ※職場、通勤中のケガは労災保険の適応となり健康保険証は使用できません。
自宅
学校
運動施設
職場
通勤時
その他
Q7: 治療中、または診断を受けたことのある病気はありますか？
高血圧
骨粗鬆症
心臓病
脳疾患
糖尿病
悪性腫瘍
リウマチ
肝炎
体内に金属（ペースメーカーや人工関節など）
その他
Q8: 女性の方のみお答えください。妊娠中ですか？
はい
いいえ
Q9: 保険治療以外で希望する治療法はありますか？
鍼灸
美容鍼灸
ストレッチ
テーピング
ラジオ波温熱治療
吸引筋膜リリース
オイルマッサージ(首)
オイルマッサージ(ハンド)
オイルマッサージ(フット)
眼精疲労マッサージ
骨盤矯正
猫背矯正
Q10: 領収書は必要ですか？
必要
必要ない
Q10-1: 上記で「必要」と回答した場合、領収書はどのくらいの頻度で必要ですか？
毎回必要
月ごと
年間
アンケート：当院をどのように知りましたか？
知人の紹介
ホームページ
看板
Googleマップ
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