Q1: 症状が出ている箇所の全てをタッチしてください
Q2: 痛みの強さを選択してください（1が痛みなし、10が痛みがとても強い）
Q3: 症状が出始めた時期を選択してください
Q4: ケガをした日にちが分かれば教えてください
Q5: 痛くなった原因があれば教えてください
Q6: どこで痛めたか教えて下さい ※職場、通勤中のケガは労災保険の適応となり健康保険証は使用できません。
Q7: 治療中、または診断を受けたことのある病気はありますか？
Q8: 女性の方のみお答えください。妊娠中ですか？
Q9: 保険治療以外で希望する治療法はありますか？
Q10: 領収書は必要ですか？
Q10-1: 上記で「必要」と回答した場合、領収書はどのくらいの頻度で必要ですか？
アンケート：当院をどのように知りましたか？