現在、他の医療機関に通院しておりますか
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか
血圧は正常ですか
身体にペースメーカーや金属類がついていますか
アレルギー疾患等はありますか?
施術者に伝えたいことがある場合はご記入ください