現在最も辛い症状は何ですか。
それはいつ頃から、どの様に起こって来ましたか。
現在受けている治療を記入してください。
該当する症状を選んで下さい(複数選択可)。
身長・体重・血圧を記入して下さい。 例:165㎝・60㎏・120/70
嗜好品に該当する場合、印をつけて下さい。
<女性のみ> 出産・流産の経験があれば印をつけて下さい。
<女性のみ> 月経の開始と閉経を記載して下さい。 例: 閉経前の方 15 閉経後の方 14-50
今までに鍼灸治療を受けられた経験はありますか?
ご希望の治療や希望されない治療はありますか?
今までにかかった病気について記載して下さい(事故も含めて)。 例:〇〇才 〇〇〇病 〇〇才 〇〇のため手術
元来の体質について該当する項目に印をつけて下さい(複数選択可)。
ストレスについて該当する項目に印をつけて下さい(複数選択可)。
運動をされていますか?
趣味がありましたら具体的に記入して下さい。
お仕事について該当する項目に印をつけて下さい(複数選択可)。
家族構成は?(複数選択可)。
以下の症状・状況に当てはまる場合は印をつけて下さい(複数選択可)。
当院を知ったきっかけに当てはまるところに印をつけて下さい。
紹介の場合は紹介者のお名前を記入して下さい。