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今回の来店の目的は何ですか？

肩こりや腰痛などのつらい所がある

冷え性/むくみの改善

痩身（痩せたいところがある）

質問１で肩こりや腰痛、冷え性/むくみの改善を選んだ方のみお答えください。
気になる症状にチェックしてください。（複数可）

冷え性・むくみ

肌荒れ

肩こり・眼精疲労

腰痛

疲労感

その他

今、体について一番気になることは何ですか？

肩こりなどのコリを改善させたい

疲れやすい体質を改善させたい

体の歪みを改善させたい

バストアップしたい

肌の調子をよくしたい

代謝をあげたい

ダイエットしたい

今回の施術の目的は何ですか？

しっかり改善したい

お試しでうけてみた

しっかり痩せたい

施術が気にいったら初回特典で次回予約の割引がありますが予約を考えていますか？

考えている

金額やコースなどを相談して決めたい

全く考えてない

上記で紹介を選んだ方はどなたの紹介かお書きください。

今までに当店以外でマッサージや整体、リンパなどの施術を受けたことはありますか？

はい

いいえ

今までに当店以外でハイパーナイフの施術を受けたことはありますか？

はい

いいえ

※女性の方のみお答えください。

妊娠されていますか？

はい

いいえ

上記で『はい』と答えた方は何週目かお答えください。

授乳中ですか？

はい

いいえ

ハイパーナイフやリンパマッサージなどの施術では紙パンツや紙ブラに着替えてもらいますが大丈夫でしょうか？

はい

いいえ

気になること・質問あればお書きください。

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