今回の来店の目的は主に何ですか？
気になる症状をすべてチェックしてください。
下の質問で気になる所にすべてチェックしてください。
健康/美容目的の方は気になる身体の箇所・痩身目的の方は痩せたい部分をタッチしてください。
当店で今後どうしていきたいかチェックしてください
どのくらい頻度で来店できますか？（症状が改善するなら）
当店を何をみて知りましたか
上記で紹介を選んだ方はどなたの紹介かお書きください。
今までにマッサージや整体、リンパなどの施術を受けたことはありますか？
※女性の方のみお答えください。
妊娠されていますか？
上記で『はい』と答えた方は何週目かお答えください。
授乳中ですか？
気になること・質問あればお書きください。