問診票

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下の質問で気になる所にすべてチェックしてください。

痛みやしびれを改善させたい

肩こりなどのコリを改善させたい

疲れやすい体質を改善させたい

体の歪みを改善させたい

産後の骨盤矯正がしたい

スポーツのパフォーマンスをあげたい。ケガの予防

睡眠の質をあげた

肌の調子をよくしたい。

現在、食べ物のアレルギーはありますか？

はい

いいえ

お酒は飲みますか？

いいえ

はい　

上記で『はい』と答えたかは週何日飲みますかお書きください。

現在たばこを吸いますか？

いいえ

はい　

上記で『はい』と答えたかは1日何本吸いますかお答えください。

触られてほしくないところはありますか？ある方はお書きください。

上記で紹介を選んだ方どなたの紹介かお書きください。

※女性の方のみお答えください。

妊娠されていますか

はい　

いいえ

上記で『はい』と答えた方は何週目かお答えください。

授乳中ですか

はい

いいえ

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