問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
気になる所に印をつけてください。
下の質問で気になる所にすべてチェックしてください。
痛みやしびれを改善させたい
肩こりなどのコリを改善させたい
疲れやすい体質を改善させたい
体の歪みを改善させたい
産後の骨盤矯正がしたい
スポーツのパフォーマンスをあげたい。ケガの予防
睡眠の質をあげた
肌の調子をよくしたい。
現在の体の状態にあてはまるものをチェックしてください。
肩こり
首のコリ
耳鳴り
ふらつき
めまい
ほてり
頭痛
目の疲れ
かすみ
倦怠感
息切れ
鼻づまり
花粉症
背中の痛み
腕の痛み
腕のしびれ
腰痛
膝の痛み
冷え性
むくみ
足のしびれ
不眠
イライラ
現在、食べ物のアレルギーはありますか？
はい
いいえ
お酒は飲みますか？
いいえ
はい
上記で『はい』と答えたかは週何日飲みますかお書きください。
現在たばこを吸いますか？
いいえ
はい
上記で『はい』と答えたかは1日何本吸いますかお答えください。
触られてほしくないところはありますか？ある方はお書きください。
当店は何を見て知りましたか？
店頭
HP
SNS
monimo
ホットペッパービューティー
GoogleMap
紹介
上記で紹介を選んだ方どなたの紹介かお書きください。
※女性の方のみお答えください。
妊娠されていますか
はい
いいえ
上記で『はい』と答えた方は何週目かお答えください。
授乳中ですか
はい
いいえ
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。