気になる所に印をつけてください。
下の質問で気になる所にすべてチェックしてください。
現在の体の状態にあてはまるものをチェックしてください。
現在、食べ物のアレルギーはありますか？
お酒は飲みますか？
上記で『はい』と答えたかは週何日飲みますかお書きください。
現在たばこを吸いますか？
上記で『はい』と答えたかは1日何本吸いますかお答えください。
触られてほしくないところはありますか？ある方はお書きください。
当店は何を見て知りましたか？
上記で紹介を選んだ方どなたの紹介かお書きください。
※女性の方のみお答えください。
妊娠されていますか
上記で『はい』と答えた方は何週目かお答えください。
授乳中ですか