症状があるところはどこですか？
上記の症状はいつ・どこで・どうされましたか？
いつ？(20●●年/●●月/●●日)
どこで？
外出先はどちらですか？
どうされましたか？
次の病気はありますか？
今までに大きなケガや病気、手術をされたことはありますか？(病名・20●●年/●●月頃)
ペースメーカーはされていますか？
現在整骨院や整形外科で治療中ですか？
当院を来院されたきっかけはなんですか？
「ご紹介」様のお名前をご記入ください。
現在お薬は飲まれていますか？
上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。それは何のお薬ですか？
現在、内科など、かかりつけの病院はありますか？
喫煙はされていますか？
上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。1日の喫煙本数をお聞かせください。
運動についてお聞かせください。
治療に対する希望についてお聞かせください。
鍼治療や灸治療、筋集中治療(延長治療)＜各1回1,500円＞を必要なら受けてみたいですか？
次のような症状はありますか？
猫背、骨盤の歪み、出産後の骨盤の歪みと答えられた方にお尋ねします。本日矯正を希望されますか？(猫背矯正:3,000円、骨盤矯正: 初回1,500円、産後の骨盤矯正:初回5,000円)
その他、お身体のことで気になることがあれば、ご自由にお書きください。
領収書は必要ですか？
上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。どのような様式を希望されますか？
毎月：(１ヶ月に1回まとめて発行します)※確定申告等に使用される場合は、こちらが便利です。 毎回：発行するのに多少お時間をいただきます