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住所

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職業

上記の症状はいつ・どこで・どうされましたか？

いつ？(20●●年/●●月/●●日)

どこで？

自宅

学校

外出先

外出先はどちらですか？

今までに大きなケガや病気、手術をされたことはありますか？(病名・20●●年/●●月頃)

ペースメーカーはされていますか？

はい

いいえ

現在整骨院や整形外科で治療中ですか？

はい

いいえ

当院を来院されたきっかけはなんですか？

家が近い

通りすがり

インターネット(HP

エキテン)

ご紹介

「ご紹介」様のお名前をご記入ください。

現在お薬は飲まれていますか？

はい

いいえ

上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。それは何のお薬ですか？

現在、内科など、かかりつけの病院はありますか？

はい

いいえ

喫煙はされていますか？

はい

いいえ

上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。1日の喫煙本数をお聞かせください。

治療に対する希望についてお聞かせください。

早期治療・症状の根治を目的に来院したので特別治療(初診:6,000円)を希望する

ゆっくりと治療してもらって構わないので保険診療内での治療を希望する

保険診療外の値段及び治療法の内容がわからないので説明を受けて考える

痛いところを主に診てほしい

全体的に診て欲しい

治療中は話しかけないでほしい

鍼治療や灸治療、筋集中治療(延長治療)＜各1回1,500円＞を必要なら受けてみたいですか？

はい

いいえ

相談したい

猫背、骨盤の歪み、出産後の骨盤の歪みと答えられた方にお尋ねします。本日矯正を希望されますか？(猫背矯正:3,000円、骨盤矯正:
初回1,500円、産後の骨盤矯正:初回5,000円)

はい

いいえ

相談したい

その他、お身体のことで気になることがあれば、ご自由にお書きください。

領収書は必要ですか？

はい

いいえ

上記の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします。どのような様式を希望されますか？

毎月

毎回

毎月：(１ヶ月に1回まとめて発行します)※確定申告等に使用される場合は、こちらが便利です。
毎回：発行するのに多少お時間をいただきます

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