同居状況
婚姻状況
こども or 兄弟姉妹の有無(性別・年齢をご入力ください) 例:長男15歳、次男12歳、長女10歳
経験がある治療を選択してください。
当院で受けたい治療法を選んでください
当院を知ったきっかけ
インターネットで検索されたあなたに質問です。 どのような検索ワードで検索されましたか?(例: あま市 腰痛 )
どのような検索媒体を利用になられましたか?
あなたにとってどのような状態が健康であると思いますか? (記入例:『頭痛に頭痛におびえることなく予定が立てられる状態』『どんな天気でも快適に過ごせる状態』)
健康を手に入れたら何にもっと力を注ぎたい、充実させたいですか?(複数回答可)
人体図の中に症状を感じる部位をクリックしてください。(該当部位に印が出てきます)
今の症状の辛さを10段階で教えて下さい。
現在、一番治したい症状は何ですか?
現在の症状は、予防まで希望されますか?
現在の症状はいつ?どんな時、どんな場面で気になりますか?
症状が楽な時はありますか?
この症状は初めてですか?以前にも経験したことがありますか??
「以前にも経験した」を選択した方は、それはいつ頃ですか?(00年前:2000年00月頃)
この症状で病院に行きましたか?何と診断れましたか? (記入例:「受診なし」または「診断名」「受けた検査」)
上記の症状以外に、不調を感じるものを選択してください(複数選択可)
日常生活について教えてください。該当するものを選択してください(複数選択可)
治療中の病気や飲んでいる薬、過去の大きな病気や怪我をお書き下さい。 (記入例:『糖尿病の治療中』『高血圧の薬を飲んでいる』『10年前に追突事故でムチウチ』)
ペースメーカーの有無
仕事(家事・学業・部活)のタイプについてお聞きします
現在の症状は、仕事(家事・学業・部活)に影響しますか?
労働(学校)時間(記入例:約〇〇時間)
休日
日常、仕事(学業)で多い姿勢は?
ストレスレベル
今までどのような治療を受けられてきましたか?今までの経緯を教えてください。 *問診時間には限りがあるので、あなたの情報をより多くお聞きするためにこのページがあります。少しでもあなたの症状や痛みへの情報があれば治療に役立てることができます。
鍼治療についてお伺いします
鍼治療を受けるのは初めてですか?
その時の鍼は・・・
その時の鍼治療で・・・
ご家族は治療を受けることをどのようにお考えですか?
症状の早期改善のために、計画的に施術を受けることをおすすめしています。 あなたにとって最適な通院ペースのご提案をさせて頂いてもよろしいですか?
診療録内容の取り扱いに関して:予診票、施術録に記載された内容を学術的な研究を目的としてのみ、個人情報を完全に匿名化した上で、これを利用することがあります。
何かお聞きした方が安心なことはありますか??