問診票

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例：長男15歳、次男12歳、長女10歳

当院で受けたい治療法を選んでください

おまかせ

鍼灸と栄養療法

鍼灸のみ

インターネットで検索されたあなたに質問です。
どのような検索ワードで検索されましたか？(例: あま市　腰痛 )

どのような検索媒体を利用になられましたか？

Google

Yahoo

その他

あなたにとってどのような状態が健康であると思いますか?
（記入例：『頭痛に頭痛におびえることなく予定が立てられる状態』『どんな天気でも快適に過ごせる状態』）

現在、一番治したい症状は何ですか？

現在の症状は、予防まで希望されますか？

希望する

希望しない

現在の症状はいつ？どんな時、どんな場面で気になりますか？

症状が楽な時はありますか？

ある

ない

この症状は初めてですか？以前にも経験したことがありますか？？

初めての経験

以前にも経験した

「以前にも経験した」を選択した方は、それはいつ頃ですか？（00年前：2000年00月頃）

この症状で病院に行きましたか？何と診断れましたか？
（記入例：「受診なし」または「診断名」「受けた検査」）

妊娠中の方にお聞きします。
現在妊娠何週目でしょうか？

日常生活について教えてください。該当するものを選択してください（複数選択可）

朝起きれない

14時〜16時にかけて眠たい

夜になると活発になる

寝ても疲れが取れない

糖質・酒・コーヒーへの依存がある

甘いものの中では特にチョコレートが好き

治療中の病気や飲んでいる薬、過去の大きな病気や怪我をお書き下さい。
（記入例：『糖尿病の治療中』『高血圧の薬を飲んでいる』『10年前に追突事故でムチウチ』）

ペースメーカーの有無

なし

あり

仕事（家事・学業・部活）のタイプについてお聞きします

現在の症状は、仕事（家事・学業・部活）に影響しますか？

はい

いいえ

労働（学校）時間（記入例：約〇〇時間）

日常、仕事（学業）で多い姿勢は？

座位

立位

外回り

車の運転

ストレスレベル

なし

少々

中程度

かなりある

今までどのような治療を受けられてきましたか？今までの経緯を教えてください。
＊問診時間には限りがあるので、あなたの情報をより多くお聞きするためにこのページがあります。少しでもあなたの症状や痛みへの情報があれば治療に役立てることができます。

鍼治療についてお伺いします

鍼治療を受けるのは初めてですか？

はい

いいえ（＊いいえの方は次の質問へ）

その時の鍼は・・・

痛くなかった

少し痛かった

その他

その時の鍼治療で・・・

良くなった

少し良くなった

変化なし

ご家族は治療を受けることをどのようにお考えですか？

積極的に賛成

まぁまぁ賛成

無関心

来院していることは知らない

症状の早期改善のために、計画的に施術を受けることをおすすめしています。
あなたにとって最適な通院ペースのご提案をさせて頂いてもよろしいですか？

最適な計画でやってみたい

先生の意見を参考にしたい

自分で考えたい

診療録内容の取り扱いに関して：予診票、施術録に記載された内容を学術的な研究を目的としてのみ、個人情報を完全に匿名化した上で、これを利用することがあります。

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何かお聞きした方が安心なことはありますか？？

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