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足の裏(右足)
足の裏(左足)
くるぶし(右足)
くるぶし(左足)
その他
症状の程度を教えてください(1：低⇄高：10)
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10
どのような症状でお困りですか？
痛い
しびれる
腫れ
感覚が鈍い
動きが悪い
その他
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いつ頃からですか？
昨日
2~3日前
1週間前
2週間前
1ヶ月前
1ヶ月以上前
その他
何をしている時に症状が出ましたか？
歩いているとき
立ち上がったとき
立っているとき
腰をおろしたとき
座っているとき
寝ているとき
運動をしているとき
その他
〈運動をしているとき〉〈その他〉をお選びの方は、詳細をご入力ください
次の症状の中でお悩みのことはありますか？
腰痛
肩こり
膝痛
足の痛み
むくみ
巻き爪
魚の目
タコ
外反母趾
歩行痛
O脚
X脚
捻挫
その他
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治療中または診断されたことのある病気はありますか？
高血圧
糖尿病
骨粗しょう症
脳疾患
血液疾患
心臓病
肝疾患
腎疾患
悪性腫瘍
リウマチ
その他
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現在、他に通院しているところはありますか？
はい
いいえ
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女性の方へ。現在、妊娠またはその可能性がありますか？
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(例：6週目)
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＜施術においての同意書兼注意事項＞
私は、個人情報が施術以外の目的で使用されないこと、この情報が施術に密接な関係があることを承知したうえで、施術が一般的な美容・健康の促進が目的であり、治療や医療行為に関するものではないことを理解しています。
また、施術中に健康状態に何らかの変化があった場合には、直ちに施術者に知らせます。
なお、受ける全ての施術後の症状に関しては、店舗や施術者に一切の責任を問いません。
次ページにご署名を頂戴しまして、上記内容に同意されたものとさせていただきます。
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