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身長(cm)
体重(kg)
Q1 : どのような症状でお困りですか
Q2: 具合の悪い箇所を選択してください。
Q3: それは、いつ頃からですか
Q4: 原因となるきっかけが思い当たりましたら、お書きください
Q5: 症状は、どのような時におきますか 例)立ち上がる時に、仕事後など
Q6: 症状が、楽になる姿勢はありますか
Q7: 逆に症状が、ひどくなる姿勢はありますか
Q8: 内科的疾患は、ありますか
Q9: 現在の症状で、現在・過去に治療を受けていますか
「はい」の方へ、Q9-1~9-6までお答えください
Q9-1: 病院/治療院名を教えてください
Q9-2: どのような診断でしたか
Q9-3: 治療方法を教えてください
Q9-4: また、その治療で変化はありましたか
Q9-5: 現在、投薬を受けていますか
Q9-6: 薬の名前がわかりましたら、お書きください
Q10: 現在の症状の他に、かかった病気やケガ・持病はありますか
Q11: 女性の方への質問です。妊娠していますか、又、その可能性はありますか
Q11-1: 「はい」の方、現在は何ヶ月目ですか?
Q12: 当店をどのようにして知りましたか 例)知人の紹介、ホームページをみて、通りがかりでたまたま、など
Q13: 「辛さを軽減したい」と「マッサージを気持ちよく受けたい」の比率はどれくらいですか 例) 3対7、50%:50% など