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Q1 : どのような症状でお困りですか

Q3: それは、いつ頃からですか

Q4: 原因となるきっかけが思い当たりましたら、お書きください

Q5: 症状は、どのような時におきますか　例）立ち上がる時に、仕事後など

Q６: 症状が、楽になる姿勢はありますか

Q7: 逆に症状が、ひどくなる姿勢はありますか

Q8: 内科的疾患は、ありますか

Q9: 現在の症状で、現在・過去に治療を受けていますか

はい

いいえ

「はい」の方へ、Q9-1~9-6までお答えください

Q9-1: 病院/治療院名を教えてください

Q9-2: どのような診断でしたか

Q9-3: 治療方法を教えてください

Q9-4: また、その治療で変化はありましたか

良くなった

悪くなった

変わらない

その他

Q9-5: 現在、投薬を受けていますか

はい

いいえ

Q9-6: 薬の名前がわかりましたら、お書きください

Q10: 現在の症状の他に、かかった病気やケガ・持病はありますか

Q11: 女性の方への質問です。妊娠していますか、又、その可能性はありますか

はい

いいえ

Q11-1: 「はい」の方、現在は何ヶ月目ですか？

Q12: 当店をどのようにして知りましたか　例）知人の紹介、ホームページをみて、通りがかりでたまたま、など

Q13: 「辛さを軽減したい」と「マッサージを気持ちよく受けたい」の比率はどれくらいですか　　例)　３対７、50%：50％　など

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