問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他
症状の出ている箇所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
3日以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他(記入)
現在、他の医療機関に通院しておりますか?
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか?
はい
いいえ
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか?
はい
いいえ
血圧は正常ですか?
はい
いいえ
身体にペースメーカーや金属類がついていますか?
はい
いいえ
低周波治療は苦手ですか?
はい
いいえ
アレルギー疾患等はありますか?
はい
いいえ
施術者に伝えたいことがある場合はご記入ください
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。