問診票
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動かすと痛い
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重だるい
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症状の出ている箇所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
3日以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他（記入）
痛みの強さを選択して下さい 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
血圧は正常ですか？
はい
いいえ
身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
はい
いいえ
低周波治療は苦手ですか？
はい
いいえ
アレルギー疾患等はありますか？
はい
いいえ
どこでこのお店を知りましたか？
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施術者に期待していることはありますか？
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