CONSULTATION SHEET
Name
Sex
Male
Female
I don't want to answer
Other
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1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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10
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
Postal code
Address
Prefecture and Municipalities
Address (building)
Occupation
Office worker
Student
Self-employed
Homemaker
Other
Please indicate any of the following that apply to you (multiple answers allowed)/当てはまるものをすべて選択してください（複数回答可）
HEADACHES
STIFF NECK
STIFF SHOULDERS
BACK PAIN
PAINFUL LEGS
POOR CIRCULATION
HERNIATED DISK
TIRED EYES
LOWER-BACK PAIN
SWOLLEN JOINTS OR LIMBS
OTHER
Please indicate the location of symptom on the body chart by touching the corresponding area on the chart (multiple answers allowed)/症状の出ている箇所をタッチしてください（複数選択可）
What kind of pain are you in? (multiple answers allowed)/現在の症状を選択してください（複数選択可）
Throbbing pain
Hurts when moving
Hurts when touched or in contact
Numbness
Swelling
Dull pain
Tingling
Other Pain.
Scale your pain out of 10 (1 ; no pain 10: Worst possible pain)/症状の強さを選択して下さい（1が痛みなし、10が痛みがとても強い）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
When did this symptom start?/症状が出始めた時期を選択してください
A week ago
A Month ago
6 months ago
1 year ago
More than 1 year
What is the cause of this symptom? (multiple answers allowed)/症状が出始めたきっかけを選択してください（複数選択可）
Hit
Sprained
Pulled
Fell down
I don't know
Other
Are you currently under a doctor's care?/現在、他の医療機関に通院しておりますか？
Yes
No
Have you had any major injury or disease with hospitalization or surgery before?/今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
Yes
No
Have you ever been to an osteopathic clinic, acupuncture clinic, etc.?/今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
Yes
No
How is your Blood Pressure?/血圧は正常ですか？
High
Normal
Low
I don' t know
Do you have pacemaker or any metal implant in the body?/身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
Yes
No
Are you allergic to anything (medication, foods ,latex etc.)?/アレルギー疾患等はありますか？
Yes
No
I don't know
Are you pregnant? (If you are male, please select "No")/女性のみお答えください（男性の方は「いいえ」を選択してください）現在、ご妊娠されていますか？
Yes
No
What is your routine exercise if any? (multiple answers allowed)/日常的に行なっている運動・スポーツはありますか？（複数選択可）
Weight training
Running
Bike Cycling
Swimming
Yoga/Pilates
Ballet / Dance
Golf
Other
What are your purpose of this visit?/来院の目的を教えてください（複数選択可）
To improve the pain/numbness
To improve the mobility
To improve energy level
For relaxation
For beauty
Other
What massage pressure do you prefer?/マッサージの強さのご希望はありますか？
Very deep
Deep
Light
Very light
I don't know
Have you ever had acupuncture before?/鍼灸治療の経験はありますか？
Yes
No
Would you like to have acupuncture today?/本日、鍼施術を希望しますか？
Yes
Yes, If needed
Want to try
No
I don't know
How did you hear/find about us？ (multiple answers allowed)/どこでこのお店を知りましたか？（複数選択可）
At clinic
Website
Leaflet
Google Map
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Referred
Other
If referred, please write down his/her name/ご紹介者様のお名前を教えてください
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