CONSULTATION SHEET
Name
Sex
Male
Female
Tel/Cell2
Date of birth
Postal code
Address
Occupation
Office worker
Student
Self-employed
Homemaker
Other
Please indicate any of the following that apply to you (multiple answers allowed)/当てはまるものをすべて選択してください（複数回答可）
HEADACHES
STIFF NECK
STIFF SHOULDERS
BACK PAIN
PAINFUL LEGS
POOR CIRCULATION
HERNIATED DISK
TIRED EYES
LOWER-BACK PAIN
SWOLLEN JOINTS OR LIMBS
OTHER
Please indicate the location of symptom on the body chart by touching the corresponding area on the chart (multiple answers allowed)/症状の出ている箇所をタッチしてください（複数選択可）
What kind of pain are you in? (multiple answers allowed)/現在の症状を選択してください（複数選択可）
Throbbing pain
Hurts when moving
Hurts when touched or in contact
Numbness
Swelling
Dull pain
Tingling
Other Pain.
Scale your pain out of 10 (1 ; no pain 10: Worst possible pain)/症状の強さを選択して下さい（1が痛みなし、10が痛みがとても強い）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
When did this symptom start?/症状が出始めた時期を選択してください
A week ago
A Month ago
6 months ago
1 year ago
More than 1 year
What is the cause of this symptom? (multiple answers allowed)/症状が出始めたきっかけを選択してください（複数選択可）
Hit
Sprained
Pulled
Fell down
I don't know
Other
Are you currently under a doctor's care?/現在、他の医療機関に通院しておりますか？
Yes
No
Have you had any major injury or disease with hospitalization or surgery before?/今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
Yes
No
Have you ever been to an osteopathic clinic, acupuncture clinic, etc.?/今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
Yes
No
How is your Blood Pressure?/血圧は正常ですか？
High
Normal
Low
I don' t know
Do you have pacemaker or any metal implant in the body?/身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
Yes
No
Are you allergic to anything (medication, foods ,latex etc.)?/アレルギー疾患等はありますか？
Yes
No
I don't know
Are you pregnant? (If you are male, please select "No")/女性のみお答えください（男性の方は「いいえ」を選択してください）現在、ご妊娠されていますか？
Yes
No
What is your routine exercise if any? (multiple answers allowed)/日常的に行なっている運動・スポーツはありますか？（複数選択可）
Weight training
Running
Bike Cycling
Swimming
Yoga/Pilates
Ballet / Dance
Golf
Other
What are your purpose of this visit?/来院の目的を教えてください（複数選択可）
To improve the pain/numbness
To improve the mobility
To improve energy level
For relaxation
For beauty
Other
What massage pressure do you prefer?/マッサージの強さのご希望はありますか？
Very deep
Deep
Light
Very light
I don't know
Have you ever had acupuncture before?/鍼灸治療の経験はありますか？
Yes
No
Would you like to have acupuncture today?/本日、鍼施術を希望しますか？
Yes
Yes, If needed
Want to try
No
I don't know
How did you hear/find about us？ (multiple answers allowed)/どこでこのお店を知りましたか？（複数選択可）
At clinic
Website
Leaflet
Google Map
LINE Official
Instagram
Facebook
Referred
Other
If referred, please write down his/her name/ご紹介者様のお名前を教えてください
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※It will not be sent until you press the button to complete the input on the confirmation page.