症状の出ている箇所をタッチしてください(複数選択可)
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症状の強さを選択して下さい (1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
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現在、他の医療機関に通院しておりますか?
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか?
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか?
血圧は正常ですか?
身体にペースメーカーや金属類がついていますか?
アレルギー疾患等はありますか?
女性のみお答えください(男性の方は「いいえ」を選択してください) 現在、ご妊娠されていますか?
日常的に行なっている運動・スポーツはありますか?(複数選択可)
来院の目的を教えてください(複数選択可)
マッサージの強さのご希望はありますか?
説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか?
鍼灸治療の経験はありますか?
鍼施術を希望しますか?
どこでこのお店を知りましたか?(複数選択可)
差し支えなければ、ご紹介者様のお名前を教えてください